ЦВЕТНОЕ ФОТО	Приложение № 1
к приказу МВД России
от 14.08.2017 № 635	
(30 Х 40 мм)	ЗАЯВЛЕНИЕ
об оформлении патента	

УВМ ГУ МВД по г. Москве
(наименование территориального органа МВД России)
Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности
Фамилия:	С	И	Д	О	Р	О	В																															

Имя:	С	Е	М	Ё	Н																																	

Отчество:
(при наличии)																																						

Сведения об изменении Ф.И.О.:
(с указанием причины и даты изменения)	С	И	Д	О	Р	О	В		С	Е	М	Ё	Н		Ф	А	М	И	Л	И	Ю	,	И	М	Я	,				

Н	Е		М	Е	Н	Я	Л	,	О	Т	Ч	Е	С	Т	В	О		Н	Е		И	М	Е	Ю																			

Гражданство (подданство):
(или государство постоянного	У	К	Р	А	И	Н	А		П	О		Р	О	Ж	Д	Е	Н	И	Ю		Д	О		1	9	9	1	Г	О	Д	А	
(преимущественного) проживания)
И	М	Е	Л		Г	Р	А	Ж	Д	.	С	С	С	Р	,	У	Т	Р	А	Ч	Е	Н	О 		В		С	В	Я	З	И		С		Р	А	С	П	А	Д	О	М	

Место рождения:	У	К	Р	А	И	Н	А		Л	У	Г	А	Н	С	К	А	Я	О	Б	Л	А	С	Т	Ь		Л	У	Г	А	Н	С	К				
(государство, населенный пункт)
Дата рождения:	1	5		0	4		1	9	7	1	Пол:	Х	М		Ж	
	(число)	(месяц)	(год)						

Адрес постоянного проживания:	1	2	3	4	5		У	К	Р	А	И	Н	А		Г	О	Р	О	Д		Л	У	Г	А	Н	С	К					

У	Л	И	Ц	А		М	И	Р	А		Д	О	М		1	5		К	В	А	Р	Т	И	Р	А		2	2														

Документ, удостоверяющий личность:
(вид)	П	А	С	П	О	Р	Т																				

серия	Е	К							№	1	2	3	4	5	6						дата выдачи	1	5		0	2		2	0	1	5	
																						(число)	(месяц)	(год)	

кем выдан:	М	В	Д		У	К	Р	А	И	Н	Ы																											

Номер миграционной карты:	4	0	1	2	№	1	2	3	4	5	6			Дата выдачи	1	0		1	1		2	0	1	8	
															(число)	(месяц)	(год)	

Адрес постановки на учет по месту пребывания:	Р	О	С	С	И	Я		1	2	3	4	5	6		Г	О	Р	О	Д		М	О	С	К	В	А	

У	Л	И	Ц	А		К	Р	У	П	С	К	О	Й		Д	О	М		1	5		К	В	А	Р	Т	И	Р	А		2	2											

Срок постановки на учет по месту пребывания:	с	2	5		0	6		2	0	1	8	по	2	3		0	9		2	0	1	8	
	(число)	(месяц)	(год)	(число)	(месяц)	(год)	

ИНН (при наличии):																				дата выдачи											
																				(число)	(месяц)	(год)	

Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и	С	Е	Р	Т	И	Ф	И	К	А	Т		О		В	Л	А	Д	Е	Н	И	И			
основ законодательства Российской Федерации:                                    (вид)
Р	У	С	С	К	И	М		Я	З	Ы	К	О	М	,	З	Н	А	Н	И	И		И	С	Т	О	Р	И	И		Р	О	С	С	И	И		И						
	
О	С	Н	О	В		З	А	К	О	Н	О	Д	А	Т	Е	Л	Ь	С	Т	В	А		Р	Ф																	

серия									№	0	0	2	0	0	1	2	3	4	5	6	дата выдачи	1	5		1	1		2	0	1	8	
																						(число)	(месяц)	(год)	

Трудовая деятельность планируется у:	(нужное отметить	х	или	v	):	

Х	юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”)	

	физического лица – гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”)	
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой планируется

осуществление трудовой деятельности:	П	Л	И	Т	О	Ч	Н	И	К															

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:
до	2	3		0	9		2	0	1	9	
	(число)	(месяц)	(год)	
Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента для осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской Федерации):
Патент выдан:	У	Ф	М	С		П	О		М	О	С	К	О	В	С	К	О	Й		О	Б	Л	А	С	Т	И								
(наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)

Патент:  серия	5	0					№	1	2	3	4	5	6	7	8								

Бланк патента: серия	Р	А					№	1	2	3	4	5	6	7									

Срок действия:	с	1	5		0	9		2	0	1	7	по	1	5		0	9		2	0	1	8	
		(число)	(месяц)	(год)		(число)	(месяц)	(год)	

Контактный телефон:	+	7	4	9	5	0	0	0	0	0	0	0																			

Заявление подается:	(нужное	отметить	х	или	v	):	

Х	лично		через лицо, выступающее в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации в качестве представителя
иностранного гражданина		через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию	
						
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче патента.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения патента, согласен.
			
(подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											регистр. №:		
	(число)	(месяц)	(год)			
Документы принял:
			
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)	
Решение об оформлении патента принял:
					
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,
принявшего решение об оформлении патента)		(подпись)		(дата)